従業員が業務上傷病を受けた場合

　　　

業務上（通勤災害以外）により傷病になった場合

提出先：被災労働者の所属事務所を管轄する労働基準監督署

提出書類	備　　考
事故報告書	事業者は，事業場又はその附属建設物内で，次の事故が発生したときは，遅滞なく 事故報告書を労働基準監督機関に提出しなければなりません。（安衛則第９６条。 なお附属寄宿舎については労基則第５７条） �@ 火災又は爆発の事故 �A 遠心機械，研削といしその他高速回転体の破裂の事故 �B 機械集材装置，巻上げ機又は索道の鎖又は索の切断の事故 �C 建設物，附属建設物又は機械集材装置，煙突，高架そう等の倒壊の事故 �D ボイラー・小型ボイラーの破裂等の事故 �E 第一種・第二種圧力容器の破裂の事故 �F クレーン，移動式クレーン，デリック，エレベーター等の倒壊等及びこれら 　　のワイヤロープの切断等の事故 �G ゴンドラの逸走，転倒等及びゴンドラのワイヤーロープの切断の事故 �H 放射性物質のもれ，こぼれ，逸散等の事故により，労働者の受ける 　実効線相当量が１５ミリシーベルトを超えるおそれのある区域を生じたとき。
労働者死傷病報告 （休業4日以上）	事業者は，労働者が労働災害その他就業中又は事業場内もしくはその附属建設物 内における負傷,窒息又は急性中毒により死亡，又は４日以上休業したときは，遅滞 なく，報告書を労働基準監督機関に提出しなければならない。
労働者死傷病報告 （休業4日未満）	同様の事由により３日以内休業した場合にも，四半期毎に，それぞれ翌月末日まで に労働基準監督機関に報告しなければならない。（安衛則第９７条。なお，附属寄 宿舎について労基則第５７条） １−３月（４月末）、４−６月（７月末）、７−９月（１０月末）、１０月−１２月（１月末）

業務上（通勤災害以外）により労災保険給付をうける場合

提出書類	備　　考
遺族補償年金支給請求書（遺族特 別支給金・遺族特別年金）支給申 請書	被災労働者の死亡日の翌日から5年以内に提出する。 添付書類：死亡診断書・除籍謄本・住民票等 　　　　　　　障害状態にある遺族の場合は医師の診断書。
葬祭料請求書	被災労働者の死亡日の翌日から2年以内に提出する。 添付書類：死亡診断書・除籍謄本・住民票等
療養補償給付たる療養の給付請求書	療養後死亡したような場合
療養補償給付たる療養の給付請求書	療養を受けようとする指定病院等を経由して、被災労働者の所属事務所 を管轄する労働基準監督所へ提出
第三者行為災害届	示談が成立している場合：示談書の写し 示談書が成立していなく、損害賠償を受けていない場合：念書 自動車交通事故の場合：交通事故証明書
事業主責任損害賠償受領届	事業主からの民事損害賠償が行なわれた場合
療養補償給付たる療養の給付を受け る指定病院等（変更）届	変更後の労災指定病院等を経由して所轄労働基準監督所長

業務上の傷病（通勤災害以外）により休職したとき

提出書類	備　　考
休業補償給付支給請求書・休業特別 支給金支給申請書	労働者が業務上の傷病による療養のために労働することができない ため、賃金を受けれない日が通算して4日以上となった場合に支給さ れる。ただし、3日分の賃金は使用者が支給されなければならない。
傷病の状態等に関する報告書	療養開始後1年6ヶ月を経過しているときにおいて、1月1日〜同月末 日の間における休業分を含む休業補償費を請求する場合に提出。
傷病が療養開始後1年6ヶ月を経過した日において治っていないく、その傷病による障害程度が障害等級表に 定める障害等級に該当する場合は、傷病補償年金が支給される。 　　傷病等級1級：給付基礎日額の313日分 　　傷病等級2級：給付基礎日額の277日分 　　傷病等級3級：給付基礎日額の245日分
傷病特別支給金、傷病特別年金、労災就学援護金、労災就労保育援護費等も一定の条件のもとで支給される
介護補償給付申請書	障害の部位・状態およびその障害に伴う日常生活の状態に関する医 師又は歯科医の診断書 介護費用を支出して介護を受けた日がある場合は、その日数、その 費用の額を証明する書類等

業務上の傷病（通勤災害以外）により障害が残った場合

提出書類	備　　考
障害補償給付支給請求書（障害特別 支給金・障害特別年金・障害特別一 時金）支給申請書	治癒した日の翌日から5年以内 添付書類：医師の診断書・レントゲン写真・参考資料等
障害補償給付変更申請書	身体障害の程度が自然的経過により増悪または軽減して、新たな障害等 級に該当するになった場合。 所轄の労働基準監督署長に提出。 添付書類：医師の診断書・レントゲン写真・参考資料等
年金たる保険給付の受給権者の 定期報告書
年金等受給権者死亡届
障害補償年金前払一時金請求書	年金の支給があった日の翌日から起算して1年を経過する日まで
外科後処理申請書	所轄の労働基準監督所長を経由して所轄都道府県労働局長へ提出
義肢等支給修理申請書	所轄の労働基準監督所長を経由して所轄都道府県労働局長へ提出

業務上の傷病により死亡して遺族が年金を受給する場合

提出書類	備　　考
遺族補償年金支給請求書（遺族 特別支給金・遺族特別年金）支給 申請書	被災労働者の死亡日の翌日から5年以内に所轄労働基準監督所長 に提出する。 死亡診断書・除籍謄本・住民票等 障害状態にある遺族の場合は医師の診断書。
遺族補償年金受給権者失権届	遺族補償年金の受給資格またほ受給権は，受給資格者または受給権者 が次の事由 　　のいずれかに該当したときは消滅します。 　　�@　死亡したとき 　　�A　婿姻（事実上の婚姻関係を含む）したとき 　　�B　直系血族または直系姻族以外の老の義子（事実上の養親子 　　　　　関係を含む）となったとき 　　�C　離縁によって死亡労働者との親族関係が終わったとき 　　�D　子・孫・兄弟姉妹については18歳に達した日以後の最初の 　　　3月31日が終了したとき。ただし，労働者の死亡の時から引き 　　　続き障害の状態にある場合を除く。 　　�E　障害状態にあるために受給資格者となった老については， 　　　その障害状態がなくなったとき 　　遺族補償年金の受給権者が�A〜�Cまたは�Eの事由に該当した 　　ときは，遅滞なく，　「失権届」を所轄労働基準監督署長に提出し 　　なければなりません。失権の事実を証明しうる書類を添付します。
遺族補償年金支給停止申請書	遺族補償年金の受給権者の所在が1年以上明らかでない場合に は，同順位老（いないときほ次順位者）の申請によって，その所在が 明らかでない間，その支給が停止されます。 　　この申請は，「支給停止中請書」を所轄労働基準監督署長に提出 して行わなければなりません。所在不明が1年以上に及ぶことを証明 しうる書類を添付します。また，この場合，同順位老がなく，次順位 が新たに受給権者となったときは，「転給等請求書」を提出しなけれ ばなりません。 なお，遺族補償年金の支給を停止された者は，いつでも，支給停止 の解除を申請することができます。この申請は，申請書および年金 証書を提出して行います。
遺族補償年金額算定基礎変更届	遺族補償年金の額は，受給権者と生計を同じくしている受給資 　　格者の数によって差異がありますので，その数が増減したときは， その翌月から票定されます。 　　また，受給権者が妻1人である場合に，その妻が55歳になったと き，または一定の障害の状態になったときも，その翌月から年金額が 改定されます。 　　したがって，�@受給資格者の数が増減した場合，�A上記の妻が一 定の障害状態になった場合またはその状態がなくなった場合（55歳以 上であるときを除く）には，遅滞なく，「年金額算定基礎変更届」を所轄 労働基準監督署長に提出しなければなりません。変更の事実を証明 することのできる書類等を添付します。
年金たる保険給付の受給権者の 定期報告書	遺族補償年金の受給権者ほ，次の書類を添付します。 　　�@　受給権者，生計同一の受給資格者の戸籍の謄本または抄本 　　�A　生計同一を証明することができる書類 　　�B　障害状態にある受給権老・生計同一の受給資格者について，そ の障害の状態に関する医師または歯科医師の診断書
遺族補償年金　前払一時金請求書	遺族補償年金の受給権老がその請求の際に希望すれば，給付基礎 日額の200日分，400日分，600日分，800日分または1，000日分に相 当する金額のうちから，同一事由に関して1回に限り，その支払いを請 求することができます。 　前払一時金の支給を受けようとするときは，年金の支給請求と同時 に　遺族補償年金前払一時金請求書」を提出して行うのが原則です が，年金の支給決定通知のあった日の翌日から起算して1年を経過す る日までの間は，いつでも行うことができます
遺族補償年金　前払一時金請求書	障害補償年金の受給権老が死亡した場合に，その老に支給された障 害補償年金および障害補償年金前払一時金の合計額が，次表の額 に満たない場合には，その老の遺族に対し，障害補償年金差額一時 金が支給されます。 障害補償年金差額一時金を受けることができる遺族は，次のとおりで す。なお，受けるべき順位ほ，この順序によります。 �@　労働者の死亡の当時その老と生計を同じくしていた配偶者，子， 父母，孫，祖父母および兄弟姉妹 �A　�@に該当しない配偶者，子，父母，孫，祖父母および兄弟姉妹 　障害補償年金差額一時金の支給を受けようとするときは，死亡した 日の翌日から起算して5年以内に，所轄労働基準監督署長に提出し なければなりません。

通勤災害により障害を被った場合にも上記と同様に労災保険から支給されますが、名称が「療養補償給付」から
「療養給付」といったように「補償」という言葉が外されます。

また、通勤災害は使用者責任による災害ではないため、休業給付の最初の3日間に関しては使用者の給与補償
はありません。また、解雇制限にもかかりません。

解雇制限：業務上の傷病による休業期間及びその後３０日間の解雇の禁止(労働基準法第１９条)

久住事務所